物 料：正丁醇溶液
化学反应：–
设 备：过滤洗涤干燥机
事故类型：爆炸、火灾
工艺环节：作业
地 点：浙江司太立制药股份有限公司三车间
人员伤亡：2死2伤
财产损失：908万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：有
（图片来源网络）
直接原因：
过滤洗涤干燥机卡兰在压滤过程中失效断裂，导致碘海醇粗品正丁醇溶液（操作温度约90℃，操作压力≤0.2MPa）泄漏至车间，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源（车间防爆隔墙外存在的非防爆控制柜、过滤洗涤干燥机控制箱箱门缺少一颗螺栓）后发生闪爆。
间接原因：
1.安全生产主体责任落实不到位。浙江司太立制药股份有限公司，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未有效开展风险识别与隐患排查治理；
2.过滤洗涤干燥机超过8年的设计预期使用寿命。浙江司太立制药股份有限公司对过滤洗涤干燥机未按承压设备进行管理，设备维护不到位，卡兰裂纹存在时间较长未发现；
3.浙江司太立制药股份有限公司擅自在防爆墙上开门导致爆炸性混合气弥漫至非防爆区域（区域内设置了2台喷雾干燥机非防爆控制柜）；
4.过滤洗涤干燥机设计、安装、运行、性能确认报告中的设计确认内容与现场实际不一致，设计确认表中有明确爆破片，实际现场未安装；卡兰数量与设计图纸不符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个）；侧出料阀处2个固定螺栓缺失；
5.部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格。卡兰失效断裂由于应力腐蚀所致，腐蚀介质含碘离子。
（以上内容整理自网络）
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