【事故档案】武汉天帅生物工程有限公司“6·19” 一般窒息事故

03

事故原因

（一）直接原因

武汉天帅生物工程有限公司使用食用葡萄糖和复合菌（含光合细菌、乳酸菌、酵母菌、芽孢杆菌等）利用发酵罐发酵产生水质改良剂EM菌，发酵过程中产生大量的二氧化碳气体，发生事故的一号罐虽然物料已放净，但底部存在余料沉淀，当班员工黄某平为清洗底部残留物，在未采取有效的防护措施下，利用铁梯从塑料罐顶部进入塑料罐内底部清洗作业，由于罐内存在大量的二氧化碳气体造成黄某平死亡，黄某堂、胡某兵、黄某桥发现后在没有采取有效防护措施进入罐内施救，导致胡某兵死亡，黄某堂受伤。事后验证实验：专家组对同类发酵罐四号罐内气体取样分析，吸取罐内气体通入澄清的石灰水，石灰水变浑浊并产生沉淀，可以验证罐内存在大量的二氧化碳气体。

（二）间接原因
1、工艺设计不完善。公司未对房角过程中罐内产生大量的二氧化碳气体采用排抽至室外的安全设施，造成罐内及室内二氧化碳气体聚集，存在安全隐患。

2、公司未严格按《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对受限空间作业进行管理。员工在进入发酵罐清洗作业前未对发酵罐进行清洗置换、取样分析、自然通风或强制通风以及票证办理等，导致受限空间作业不受控。

3、应急救援不当。当员工黄某平进入罐底发生危险时，其他员工未采取有效防护措施盲目施救造成事故扩大；同时现场没有针对性防护器材。

（以上内容整理自武汉市应急管理局发布的《武汉天帅生物工程有限公司“6·19” 一般窒息事故调查报告》）