物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：中毒和窒息
环 节：瓦检员朱某民违章进入2525综放工作面回风巷无风段
地 点：甘肃新周煤业有限责任公司井下2525综放工作面回风巷
人员伤亡：1人死亡
财产损失：直接经济损失约91.62万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
19时14分，马某芳经过1060水泵房时，询问张某利是否看见朱某民升井，张某利回答未见人。马某芳随即向调度室电话查询朱某民位置，得知朱某民在823水平。随后在1060变电所交班时，马某芳告诉夜班带班副总工程师王某林和瓦检员朱某平到823变电所通知朱某民升井。王某林和朱某平到823变电所时，未见朱某民，就去附近的2525综放工作面回风巷寻找。约20时，二人到2525综放工作面回风巷口以里约80m处时，看到朱某民头朝外倒在巷道中，其随身携带的多功能气体检测报警仪在报警。当二人跑至距朱某民约4m处时，感觉呼吸困难，朱某平携带的多功能气体检测报警仪开始报警，显示氧气浓度为14%,于是二人立即后撤。撤退中发现风筒脱节断开，二人迅速接好风筒后撤到801车场。20时08分，王某林向调度室电话汇报了事故。
接到报告后，值班调度员莫某龙立即汇报公司领导，组织开展救援。在稀释瓦斯期间，王某林、朱某平用锚杆和金属网制作了简易担架，随后杨某华和马某芳赶到801车场。20时54分，朱某平、王某林、杨某华、马某芳四人进入2525综放工作面回风巷查看气体情况，检查发现气体恢复正常后，返回801车场将检查情况向调度室进行了汇报。21时15分，调度室命令4人进入2525综放工作面回风巷进行救援，4人用简易担架将朱某民抬至2525综放工作面回风巷口。21时48分，调度室电话命令往井上护送，4人便将朱某民抬到801车场底弯道，用矿车经暗斜井、一部暗斜井、副井将朱某民往井上护送。约24时，朱某民被救援升井。然后将其送至职工澡堂，进行清洗更换衣服后，矿上安排车辆将其送至安口中心卫生院，20日2时经诊断确认朱某民已死亡。
（一）直接原因
瓦检员朱某民违章进入2525综放工作面回风巷无风段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.矿井局部通风技术管理混乱。一是局部通风机未安排专人进行管理，平时处于停机状态，每次瓦斯检查前才开启；二是风筒脱节后未及时发现并恢复，造成密闭墙以外35m巷道缺氧；三是局部通风机违规安设在回风巷中；四是局部通风机安装时未制定相关安全技术措施、规定。
2.现场安全管理不到位。一是事故现场巷道变形严重，顶板破碎，未及时维修维护；二是风筒接头未按规定两边加反压边，风筒违规吊挂通信电缆上，风筒落地、多处漏风；三是瓦检员朱某民未按照《新周煤矿停产期间的安全技术措施》中规定的“跟班人员和瓦斯检查员两人一起严格执行巡回检查措施”的要求，独自一人进入2525综放工作面回风巷。
3.安全隐患排查治理责任不落实。一是带班人员未严格履行带班职责，排查现场安全隐患；二是矿井安全生产责任制落实不力，隐患排查治理不深入；三是未严格落实停产期间的安全技术措施，对通风、瓦检、顶板支护等管理要求未落实到位。
4.安全教育培训不到位。一是相关规程、措施学习贯彻不到位，朱某民未参加学习《新周煤矿停产期间的安全技术措施》;二是朱某民在进入无风巷道作业前未对周围环境进行安全辨识，安全防范意识差；三是班前会疏于对职工的安全教育，仅限于工作安排；四是职工自救能力差，在缺氧环境下未使用自救器自救。
（以上内容整理自国家矿山安全监察局甘肃局发布的《甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告》）
获取调查报告全文：3EHS安全山
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