2021无锡市雁栖园民用燃气工程“1·5”一般燃气泄漏火灾事故

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事故原因

直接原因：

双封双堵作业人员未采取有效措施固定燃气母管，后续作业人员在敲击安装三通管时造成母管震动，导致皮碗封堵不严，产生少量燃气泄漏；封堵器操作工王晓峰在燃气泄漏时未按规定启动公司制订的应急预案，违规操作导致中压天然气从管道内冲出；冲出过程中扬起的泥土沙石撞击挖掘坑的金属构件产生火花，引燃操作坑内的天然气起火。

间接原因：

1.华润安装公司安全管理主体责任严重不落实。

（1）施工安全管理严重缺失。一是作业现场安全管理缺失。配备双封双堵作业人员不足，安全监护人员未到岗。华润安装公司作业人员王晓峰的封堵作业及应急处置行为缺乏监督，违规作业行为不能得到及时制止；二是对施工人员的安全教育培训和安全技术交底等工作开展不到位。公司仅有王晓峰一人受过双封双堵作业培训。

（2）事故应急处置管理不力。一是应急预案编制不符合要求，编制的封堵相接失败应急预案，未根据作业现场实际情况明确人员职责分工和制定明确、具体的应急程序和处置措施。二是应急处置意识和能力不足。公司2019年以来未进行相应的应急演练，导致作业人员缺乏应急处置意识和能力。

2.天达监理公司未严格履行监理安全职责，对雁栖园民用燃气工程项目安全监理不力。

（1）未实时掌握工程进展情况。在发现施工单位进行第一次不停输相接作业未经监理人员现场旁站，未采取有效监理措施督促整改，导致事发双封双堵不停输危险作业缺乏必要的安全监督。

（2）对相接方案审批把关不严，未及时发现和纠正相接施工方案中应急救援预案编制不到位的问题。