物 料：–
化学反应：–
设 备：蒸压釜
事故类型：爆炸
工艺环节：作业
地 点：济南三合建园建筑材料有限公司
人员伤亡：4死3伤
财产损失：575.5万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：有
2020年9月24日12时20分，位于山东省济南市济阳区曲堤街道后辛村东1000米公司院内的济南三合建园建筑材料有限公司发生蒸压釜爆炸，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失575.5万元。 2020年9月24日上午，该蒸压釜正常生产使用，用于加气混凝土砌块加工，在生产过程中该设备密封使用蒸汽加压到1兆帕，保持压力3个小时后泄压，达到正常压力后，打开蒸压釜取出加气混凝土砌块。24日中午蒸压釜加压到1兆帕时，操作工徐某大即停止加压，在1兆帕压力下保压，10多分钟后发生爆炸，爆炸导致蒸压釜盖向北飞行约102米穿出北面厂房落地，蒸压釜体向南移动击穿生产车间、办公用房，造成人员伤亡，生产车间和办公用房损坏。R-2蒸压釜爆炸后分离为釜盖及釜体两部分，釜盖、釜体各自沿南北方向飞离原安装位置，蒸压釜北侧釜盖从固定位置向北侧飞出102米，蒸压釜筒体及南侧釜盖从固定位置向南侧移动88米。釜盖、釜体基本完好，釜体有碰撞所致变形、开裂，压力表、安全阀脱落，安全联锁装置已经损坏，与蒸压釜连接的蒸汽管道断裂。爆炸造成蒸压釜上方彩钢瓦厂房坍塌，水泥底座破损，邻近蒸压釜保温部分损坏。北侧釜盖将公司厂区北墙冲塌，冲击三合建园公司北面相邻公司车间南墙后，在相邻公司车间内落地。R-2蒸压釜筒体及南侧釜盖向后移动过程中，冲击车间南墙，通过厂区道路、道路南侧办公楼一楼西侧餐厅后停止，造成车间南侧墙体坍塌和办公楼一楼部分损坏，办公楼玻璃震坏。 事故发生后，济南市政府依法成立了由济南市市场监管局、市应急局、市公安局、市总工会、济阳区人民政府组成济南三合建园建筑材料有限公司“9·24”较大事故调查组。 （图片来源网络）
直接原因：
由于安全联锁装置失效，设备运行过程中釜盖发生周向滑动并滑脱蒸压釜，釜内蒸汽迅速外泄造成爆炸致人伤亡事故。
间接原因：
1.三合建园公司落实企业安全主体责任不到位，安全管理责任不明确，安全管理制度不健全，未建立特种设备安全管理人员岗位职责、经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度、隐患排查治理制度、安全管理人员与作业人员管理和培训制度等。操作人员违章操作，蒸压釜操作人员未落实现场作业安全职责，在蒸压釜安全联锁装置失效情况下“带病运行”。
2.三合建园公司承包人王某军，未对蒸压釜使用状况进行经常性检查，未对发现问题及时处理，对设备维修不及时，导致蒸压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。
3.三合建园公司法定代表人张某，未认真履行特种设备使用单位主体责任，导致蒸压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。
主要原因：
三合建园公司承包人王某军，在明知安全联锁装置已解除并失效情况下，安排操作人员运行存在事故隐患的设备，造成事故发生。三合建园公司法定代表人张某，对安全生产和特种设备管理负有主要责任，未落实主体责任，未落实必要的安全资金投入，在蒸压釜安全连锁装置失效状态下“带病运行”。三合建园公司负责现场生产组织者徐某亮，在未对安全联锁装置失效安全隐患消除的情况下，依然继续组织生产，造成事故隐患长期存在，安排无证人员继续操作蒸压釜。
次要原因：
济阳区市场监管局对基层监管所特种设备监管督促不力。曲堤市场监管所，作为济阳区市场监督管理局派出机构，未有效落实特种设备安全属地监管职责。济阳区工业和信息化局。未对原区属破产企业将土地、厂房出租给三合建园公司从事生产经营活动认真履行安全生产监管职责。济阳区应急管理局。未依法认真履行安全生产综合监管职责，督促指导有关职能部门和曲堤街道办事处落实安全生产监管责任不到位。济阳区曲堤街道办事处。未依法认真履行安全生产属地监管职责，指导督促三合建园公司加强安全生产工作不力。
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