物 料：铝液、冷却水
化学反应：汽化、铝粉氧化
设 备：浇铸井
事故类型：闪蒸
工艺环节：作业
地 点：白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间
人员伤亡：4死6伤
财产损失：680万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：有
2020年9月6日2时22分许，白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤，直接经济损失约680万元人民币。 2020年9月6日0时40分，3号熔炼炉及3号铝合金铸造机开始浇铸，至2时19分浇铸正常。1时30分班长李治明查看3号铸造机，当时卷扬速度为50mm/min；2时15分李治明向朱自盘和沙银军询问浇铸情况，一切正常；2时19分，浇铸作业进入到收尾阶段，2时19分14-38秒视频显示浇铸井井口有白色雾气出现，朱自盘凭工作经验判断浇铸铝液温度过高，朱自盘对浇铸卷扬速度进行调整；2时20分，朱自盘到炉前取了3块铝饼，放入溜槽内对铝液进行降温操作；2时21分，朱自盘将溜槽内的铝饼进行了调整；2时22分20秒，朱自盘、沙银军发现浇铸盘及浇铸井发生异常，朱自盘立即走向浇铸卷扬控制台，2时22分31秒，3号浇铸井发生事故。 事故发生时其他人员位置及工作情况：班长李治明与吴永东在2号熔炼炉前加铝钛硼丝，距离事故发生点约15米；李积全在3号熔炼炉炉前查看炉体，距离事故发生点约10米；宋荣平在车间厂房东侧休息，距离事故发生点约28米；李政军在均质炉进行操作，距离事故发生点约37米；胡桂彬提前离岗，不在事故现场。 2020年9月6日2时22分许事故发生后，该公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，并向相关部门在规定时限内进行了报告；2时51分时许，白银区应急管理局接到该公司报告，2时53分白银市消防救援支队119指挥中心接报事故救援电话。 接到事故报告后，市区两级消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，市区应急管理局主要负责人、分管负责人立即组织相关工作人员赶赴现场开展救援工作，并向市区两级党委政府报告相关情况；2时57分左右，市区两级党委政府主要领导、分管领导带领相关人员到达现场启动事故应急响应，成立现场指挥部，指导协调多方应急力量积极救援。经现场确认1人死亡，2人失踪，7人受伤（受伤人员被分别送往白银市第一人民医院和甘肃省中西医结合医院白银分院救治，其中1人因抢救无效于6日19时52分死亡，其余6名伤员经治疗后全部康复出院）。搜救队伍深入核心区，采用无人机巡航定位、生命探测仪探测等方式，对2名失踪人员开展“地毯式、全覆盖”持续搜救。6时，白银市委副书记、市长张旭晨主持召开现场应急处置工作会议，成立事故应急处置领导小组,下设6个小组统筹安排伤员救治、人员搜救、隐患排查、善后处置、事故调查等工作。9时，白银市委书记苏君主持召开“9·06”事故应急处置工作会议，进一步安排部署事故救援处置、伤员救治及安全生产工作。9时许，甘肃省应急厅主要领导到达现场指导协调应急救援和善后处置工作，并传达应急管理部党委书记黄明和省委书记林铎、省长唐仁健、副省长李沛兴的相关批示要求。9月6日9时许，2名失踪人员遗体被发现，10时左右现场救援工作结束。 （图片来源网络）
直接原因：
甘肃宏达铝型材熔铸车间负责作业的铸造工发现铸造过程中出现异常情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，违规未及时采取终止铸造作业措施，导致铝合金棒拉漏，大量铝液进入冷却竖井，高温铝液瞬间将竖井中的冷却水汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积急剧膨胀，加之冷却竖井空间相对密闭，聚集的能量瞬间释放形成冲击波，导致事故发生。
间接原因：
1.从业人员安全教育培训流于形式。
2.违反规定组织施工。
3.现场管理混乱。
4.技术管理疏漏缺失。
5.安全风险管控与隐患排查治理制度未落实。
6.公司管理机构设置不合理，部门职责不清。
7.监管部门安全检查工作安排不扎实、不细致；检查组人员专业技术力量不足，对铝型材深井铸造工艺不熟悉，未能及时发现熔铸车间铸造过程中的安全隐患和存在的问题。
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