物 料:–
化学反应:–
设 备:–
事故类型:生产安全责任事故
环 节:处理措施斜井掉道的支架车过程
地 点:措施斜井井底变坡点向上7m 处
人员伤亡:1人死亡
财产损失:直接经济损失158.227万元
环境污染:–
调查报告:有
现场图片:–
现场视频:–
(一)直接原因
修理工雷某成在处理措施斜井掉道的支架车过程中,违章站在支架车倾斜侧下方垫木料,被失稳侧翻的支架车挤压受伤致死。
(二)间接原因
1.现场轨道铺设质量差。一是事故点处轨道曲线段加高后两股钢轨水平偏差达35mm, 超过5mm的规定;轨道间距及接头间隙等均超过标准规定,且在曲线段处未设置轨矩拉杆。二是措施斜井底弯道处底板起伏不平,水泥轨枕和木质轨枕混用,轨枕稳定性降低。
2.措施制定落实不严格。一是措施编制缺乏可操作性。《周寨煤业有限责任公司综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》第10项斜巷复轨中规定“处理掉道时必须在两侧打好可靠的支撑”,但是措施斜井不具备使用单体液压支柱支撑的条件。二是措施现场落实不到位。《周寨煤业有限责任公司综采设备地面起吊、装车、斜井运输安全技术措施》中规定“起吊的重车下方严禁人员及手脚伸入”“行车不行人,行人不行车”,但在运输液压支架过程中有人员跟车行走,且处理掉道时支架车倾斜侧有人作业。
3.隐患排查治理不彻底。一是矿井液压支架在措施斜井运输前,未对轨道沿线的安全设施和线路质量进行隐患排查,在日常安全检查中未发现措施斜井底弯道段轨道质量差、稳定性降低的安全隐患。二是现场安检员安全监督检查不到位,矿井在工作面回撤安装过程中安排1名安检员负责运输线路的安全检查,但同时兼顾排水等零星工作任务,隐患排查和现场检查出现盲区。
4.职工安全培训不到位。一是职工的安全风险辨识能力不足,对处理掉道过程中的安全风险点认识不清,缺乏自我安全保护意识。二是职工安全意识淡薄,在运输液压支架过程中跟随支架车后方行走;处理掉道时,违章冒险蛮干。三是安检员措施学习不到位,对措施中规定的安全风险掌握不清,排查隐患能力不足。
获取调查报告全文:3EHS安全山
(以上内容整理自甘肃煤矿安全监察局发布的《崇信县周寨煤业有限责任公司“11·22”运输事故调查报告》)
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