【事故档案】陕西渭南陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故

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事故原因

（一）直接原因

涉事硫化铵废水吨桶底阀（为翻板阀）自锁装置损坏，未关闭到位，涉事叉车在转运过程中因路面不平产生振动，导致硫化铵废水从底阀大量泄漏；距事故发生点东北角8m处，设有氯化氢尾气吸收系统的三级吸收塔、二级吸收塔、一级吸收塔和吸收酸储存罐，吸收塔和收酸储存罐取样口、法兰均有盐酸溶液泄漏流到地面，硫化铵废水空桶区与尾气吸收系统区域相连，且地势较低，硫化铵废水与地面盐酸发生化学反应产生硫化氢气体，致使驾驶叉车的何建军中毒死亡。随后赶来救援的高东峰、曹坤明未按规定佩戴防护用具，盲目施救中毒死亡导致事故扩大。

（二）间接原因

1.恒盛诺德公司未落实企业安全生产主体责任。

（1）员工安全教育培训走过场，安全教育培训内容不全面，培训考核未做到全覆盖；未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训，员工应急知识匮乏，自救互救能力差；员工在不具备应急救援能力的情况下，遇到突发情况盲目施救，导致伤亡扩大；

（2）安全风险辨识和隐患排查治理不全面不彻底，未对硫化铵废水吨桶堆放区进行风险辨识、未挂设安全风险告知牌；企业生产现场设备设施管理不到位，对阀门、管网锈蚀、腐蚀等问题检维修不及时，整改不彻底，导致跑、冒、滴、漏严重，致使大量的盐酸泄漏到地面；

（3）安全管理制度和操作规程落实不到位，危险物品堆放混乱；吨桶管理制度不健全，缺少吨桶保管、鉴定、更换等具体内容，未及时对存在自锁装置损坏、不能关闭到位等问题的吨桶进行检修、更换；吨桶堆放选址不合理，对从业人员不按要求佩戴防护用品、不按操作规程作业的违规行为失察失管；

（4）叉车驾驶员无叉车操作证违规驾驶，驾驶员和救援人员未按规定佩戴防护面具，盲目施救，中毒身亡，致使事故扩大升级。

2.地方政府相关部门履行安全监管职责不到位。

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