物 料：一氧化碳
化学反应：–
设 备：布袋除尘器
事故类型：中毒
环 节：检维修作业
地 点：南通市如东县的南通天文铸造有限公司
人员伤亡：3人死亡、2人重伤
财产损失：直接经济损失440万
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：–
现场视频：–
天文铸造公司从2021年8月10日开始休风停产，11日对布袋除尘器进行检修。11日7:20至12日0:28完成6号布袋除尘器布袋的更换；11日7:23至17:10完成5号布袋除尘器布袋的更换；11日16:50至12日2:41完成3号布袋除尘器布袋的更换；12日10:10至13日15:18完成1号布袋除尘器布袋的更换；12日13:10开始更换2号布袋除尘器布袋；12日16:04开始更换4号布袋除尘器布袋。
8月13日早上7:00左右上班，总工长张X明带领带班工长张X亥及李XX、申XX、王XX、张X锋、单XX等工人进行放灰以及更换2号布袋除尘器布袋工作。11：30左右，工人离开作业区域休息。
13:00左右上班，工人继续进行除尘布袋更换和放灰工作。13:15左右，李XX在二层平台更换2号布袋除尘器布袋；张X亥在二层平台更换4号布袋除尘器布袋，工人郭XX看护；张X锋在地面扎布袋；申XX在三层2号布袋除尘器处从地面往上吊布袋。在更换布袋期间，张X明也在查看更换情况。15:00左右，2号布袋除尘器布袋更换结束，赵X国和赵X海分别封闭了2号布袋除尘器三层和二层的检修孔。16:00左右，张X明安排赵X国、赵X海、郭XX、申XX、王XX5人更换4号布袋除尘器顶部的吹扫阀阀板，主要将1号布袋除尘器吹扫阀阀板拆下、替换到4号布袋除尘器上。16:40左右，开始下雨；17:00左右，雨下大了，工人陆陆续续到车间躲雨；17:30左右，雨量渐小，工人又陆续返回继续作业。18:00左右，4号布袋除尘器顶部吹扫阀阀板更换结束，已经具备重新开炉升温的条件。此时，急于恢复生产的作业人员打开了熔融炉和重力布袋除尘器之间的重力切断阀，导致含有高浓度一氧化碳的高炉烟气顺着管道蔓延到布袋除尘器内，在布袋除尘器系统内形成毒性气体环境。18:18左右，张X亥和李XX在二层平台封闭4号布袋除尘器的检修孔。18:19，张X亥发现3号布袋除尘器二层检修孔渗漏出烟气灰渍（含有高浓度的一氧化碳等），于是打开检修孔盖，发现布袋除尘器内一支布袋掉落，就从检修孔进入布袋除尘器内部处理掉落的布袋，张X明、李XX在二层平台上看护。18:21，张X明呼喊救人。
站在地面上的公司总经理(承包人)唐X听到张X明喊声后，抬头看见未戴防毒面具的李XX进入布袋除尘器救人；张X明爬到三层平台用锤子撬开3号布袋除尘器检修孔盖板后，又返回二层平台救人。随后，唐X跑到车间去喊人救援，并拨打“120”；在车间休息的赵X海和单XX听到呼救声后，未佩戴防护用具立即赶至二层平台救人，在救人的过程中两人也先后晕倒在二层平台。附近工人听到呼救声后，立即赶到现场参与救人，铲车驾驶员陶XX驾驶铲车到3号布袋除尘器附近，与现场救援的工人共同将5名晕倒在二层平台的人员相继运送下来。约20分钟后，第1辆“120”救护车到达现场，将李XX送往医院救治，唐X和李X堂开私家车分别将赵X海和单XX送往医院救治，第2辆“120”救护车将张X明送往医院救治；张X峰亥经第3辆“120”随车医生现场抢救无效死亡。
接到事故报告后，如东县政府，县应急管理局、县公安局，曹埠镇政府等部门和单位的负责人及相关人员立即赶赴现场，了解事故情况，指导事故救援及善后处理工作。同时，市应急管理局分管领导立即带领相关处室人员赶赴事故现场指导救援和善后工作；要求如东县人民政府召开现场警示教育会并通报情况。伤者李XX、单XX经医院全力抢救，医治无效死亡；随后，南通市政府成立事故调查组。
（一）事故直接原因
检修人员发现3号布袋除尘器二层平台检修孔渗漏出烟气灰渍，就打开检修孔盖板重新密封时，发现布袋脱落，未佩戴防护装备进入充满一氧化碳的布袋除尘器内进行处置，吸入高浓度一氧化碳而导致中毒；施救人员也未采取防护措施进行施救，致使事故后果扩大。
（二）事故间接原因
1．天文铸造公司违法违规组织项目建设和生产；未建立健全符合企业实际生产经营情况的各项安全管理制度和安全操作规程；对本次检修作业未制定有限空间作业方案，总经理(承包人)对一氧化碳中毒危害认识不足，未根据检修作业情况采取安全措施，未配备足够的防毒面具等必要的个人防护装备；对员工安全教育和培训不到位，未对从事有限空间作业的现场负责人、作业人员进行有限空间作业专项安全培训，管理人员和员工缺乏事故应急救援知识和技能，盲目施救，致使事故扩大；未在承包经营合同中约定各自的安全生产管理职责；未对个人承包的生产经营项目安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未及时发现和消除事故隐患。
2．安泰公司出具的《南通天文铸造有限公司再生铁清洁生产改造项目安全设施验收报告》，对安全设施竣工审查验收专家提出的问题企业整改情况未认真进行确认；未能辨识出属于淘汰工艺和落后设备，存在疏漏。
3．有关专家对建设项目安全设施验收进行审查时，未能认真履职，对审查出的问题，未能有效确认是否闭环。
4．如东县曹埠镇对辖区内企业的项目建设跟踪监督管理不到位，镇建设局(生态环境办)、综合执法局和经济发展局等相关部门履行属地监管职责不到位。镇建设局(生态环境办)履行监督管理不力，未对天文铸造公司的改造项目进行跟踪监督检查，未发现该公司新建厂房未批先建和未办理建设项目环保设施“三同时”等违法行为；镇综合执法局(安全生产监督管理局)对该公司的安全生产工作监督不力，未对该项目进行跟踪监督检查，未按照“三级复核复查”工作要求认真开展工作；镇经济发展局对淘汰类的落后工艺装备检查工作开展不力，未督促相关部门对该项目进行跟踪监督检查。
5．如东县行政审批局未认真加强投资项目备案管理，对该项目的备案审查不到位，对上级文件规定的产业政策相关要求把握不到位，对淘汰类的落后工艺装备未进行认真审查；县应急管理局对金属熔融企业监督管理不到位，未按照“三级复核复查”工作要求认真开展工作，未对处于停产状态的企业进行检查；县发改委对淘汰类的落后工艺装备监督管理不到位，近几年未有效开展淘汰类的落后工艺装备相关工作；县住建局对依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收擅自投入使用的行为查处不力；南通市如东生态环境局对改建项目环境保护“三同时”监督管理不到位，对生态红线区域的企业建设项目未有效进行监管。
（以上内容整理自南通市应急管理局发布的《南通天文铸造有限公司“813”较大中毒事故调查报告》）
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