物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：中毒与窒息
环 节：一级供热管网247#检查井进行井下维修保养作业时
地 点：林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角
人员伤亡：3人死亡
财产损失：直接经济损失为360.8万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
根据视频影像、现场照片及当事人自述，经事故调查组调查，2023年8月4日7时44分左右，开元客户服务中心维修组组长刘建民通过微信安排巡线员宋晓慧、李青燕，维修员任柯帆、付宣然开展一级阀门检修保养工作。8时25分左右，宋晓慧和李青燕、任柯帆、付宣然乘坐车辆至福田花雨开展一级阀门检修保养工作。8时30分，一行4人到达林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角，步行前往一级供热管网247#和253#处开展维修保养作业。4人合力将2个阀门井（247#和253#）的4个井盖打开进行自然通风，通风时4人每人看护一个井口，防止行人坠入，通风时间大约20分钟后，任柯帆在未采取任何防护措施的情况下对靠里的253#阀门井进行了保养。付宣然同样在未按照有限空间作业流程，未采取任何防护措施的情况下对247#阀门井进行井下维修保养作业，其他3人听到付宣然呼救后，便喊付宣然上来，未听到其回应，随后，任柯帆、宋晓慧在未做任何安全防护的情况下先后下井施救，导致窒息昏迷。
8月4日9时01分，现场工作人员李青燕拨打了120急救电话，9时03分，李青燕求助附近警亭工作人员帮忙拨打了110、119报警电话，林州市消防救援大队指挥中心接警后，调派林州市红旗渠消防救援站3辆消防车、16名消防救援人员于9时08分到达事故现场。经侦查，现场为3名热力公司人员被困管道井下，按照现场指挥员安排，疏散围观群众，同时，利用吊放空气呼吸器钢瓶对井下进行通风换气并架设救援三脚架进行救援，分别于9时25分、9时29分、9时34分将付宣然、任柯帆、宋晓慧三人救出。9时40分，林州市红旗渠消防救援站救援结束后返回。
8月4日9时01分，林州市120急救指挥中心接报后，指派林州市人民医院前往急救，9时08分救护车到达现场，待消防救援人员将人员救出后，现场对付宣然、任柯帆、宋晓慧进行了胸外按压、电除颤术、建立静脉通路等紧急抢救措施，随后，由救护车将付宣然、任柯帆送往林州市人民医院抢救，宋晓慧送往林州市中医院抢救。
8月4日13时50分，任柯帆经林州市人民医院抢救无效死亡；15时30分，付宣然经林州市人民医院抢救无效死亡，15时58分，宋晓慧经林州市中医院抢救无效死亡。
事故发生后，安阳市、林州市主要领导高度重视，安阳市高永市长在第一时间作出批示，要求全力抢救受伤人员。林州市委书记孙建铎立即赶赴现场安排部署相关救援工作。安阳市应急管理局立即派人赶赴事故现场，核实事故情况，指导事故救援善后等工作。
(一)直接原因
林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心作业人员付宣然在对247#阀门进行维护作业时，未严格遵守地下有限空间“先通风、再检测，后作业”的原则，在未强制通风、未进行气体检测的情况下，盲目进入有限空间进行阀门维护作业，因作业环境缺氧导致窒息死亡；任柯帆、宋晓慧二人未采取任何安全防护措施盲目下井施救，造成事故升级扩大。
(二)间接原因
1.林州市城乡供热有限公司。企业安全意识淡薄，对安全生产工作重视不够，安全生产责任制落实不到位；未按照要求排查整治隐患，对《河南省地下有限空间作业安全管理办法》学习落实不到位，未按照规定填写《地下有限空间作业安全承诺公示表》和《地下有限空间作业安全确认表》，地下有限空间安全和救援教育培训效果不明显，存在侥幸心理，未严格执行文件要求，企业主要负责人对安全生产重视不足，安全职责履行不到位，安全组织体系不完善，隐患排查措施落实不到位；未严格落实公司《有限空间作业流程制度》；安全教育培训制度落实不认真，安全培训不到位，维修组李青燕未参加过相关安全培训，直接上岗。
2.林州市财通控股有限公司。对上级有关安全生产的法律法规文件，会议精神停留在学习、传达的层面，传达落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间相关法律法规和规定不到位，对林州市供热有限公司依法履行安全生产主体责任和落实安全生产责任制度监督不力，没有及时发现林州市供热有限公司存在安全组织体系不完善，现场管理不到位的情况。
3.林州市财政局。林州市财通控股有限公司实际出资人（控股90%），负有指导林州市财通控股有限公司安全生产职责，组织日常指导检查不到位，在开展安全生产重大隐患专项整治过程中，排查有限空间重大隐患不彻底，工作浮于表面，对涉事企业的安全管理工作指导不力。
4.林州市城市管理局。对林州市城乡供热有限公司具有行业监管职责，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作行业监管不到位，在组织日常监督检查过程中流于形式，对企业落实《河南省地下有限空间作业安全管理办法》等有限空间法律法规督促检查不力，工作浮于表面，对企业长期存在安全组织体系不完善、培训不到位、制度执行不严格等隐患和问题失察。
5.林州市人民政府。安全生产属地管理职责落实不到位，督促指导林州市财政局、林州市城市管理局和相关部门全面落实安全生产责任不到位。
（以上内容整理自河南省应急管理局发布的《安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查报告》）
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