物 料：干混硼化铬
化学反应：铝热反应
设 备：–
事故类型：爆炸，燃烧
环 节：干混硼化铬原料作业过程中
地 点：锦州市太和区女儿河街道小马厂村
人员伤亡：2人死亡
财产损失：直接经济损失130万元人民币
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
（图源：调查报告） 2020年3月15日我局接到女儿河街道相关人员的报告，称女儿河街道辖区内的锦州震旺金属粉末有限公司发生一起二人死亡的生产安全事故。 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》等法律法规相关规定，经报请太和区政府同意成立锦州震旺金属粉末有限公司“3.15”一般爆喷事故调查组。经专家组现场勘查和调查询问相关人员笔录，初步查明该事故情况如下： 干混硼化铬原料混匀作业是锦州震旺金属粉末有限公司的常规生产作业。每次混匀作业的总投料量约81kg，成分包括铝粉约11kg、铝镁粉（配制质量比为1：1）约15kg、氯酸钠约10kg、氧化铬约25kg及氧化硼约20kg。 2020年3月15日上午9时许，公司生产技术负责人王淼带领耿志堂（死者1）、张朋华（死者2）、赵桂兰等3名工人开展生产作业。由于生产原料为高目数粉料，当日北风4级无法进行露天混料作业，工人耿志堂、张朋华将原设置在露天作业场所的镀锌铁质混料盘移至硼化铬冶炼厂房内。 10：00时许王淼同赵桂兰将5种原料按配比称重后，交耿志堂和张朋华，前述二人用铁质收集撮将物料送至冶炼车间并倒入干混盘中。随后，耿志堂、张朋华2人关闭冶炼车间推拉门开始拌混作业。 10：30-10：40许，在原料库房内进行配料称重的王淼听到冶炼车间厂房内传出闷响，迅速行至厂房外呼喊耿志堂、张朋华没有反应，随后王淼经两次尝试（爆喷事故后门体变形，并伴有高热）打开了冶炼车间的大门，感受到高热冲击，并造成面部、眼部受轻微灼烫伤；发现耿志堂（死者1）、张朋华（死者2）躺在地上；面对高热爆喷产物，王淼本能的取水并用半桶水泼在高温熔融物上，并立即先后拨打120急救电话、110报警电话和报告女儿河街道办事处。刑警及法医赶到事故现场后，确认耿志堂、张朋华已死亡。 事故发生后市委市政府,区委区政府主要领导高度重视，立即赶赴事故现场，组织指挥市区两级应急、公安、省、市安全生产专家库相关专家、属地街道等相关单位和人员开展事故调查以及善后处理工作。 事故原因： （一）直接原因： 本次事故发生当日，公司生产技术负责人王淼带领工人赵桂兰在原料储存间内按照配比称量原料后，由耿志堂、张朋华2人进行硼化铬原料混料作业；因当日风大，生产原料为高目数粉料，不宜露天进行混料作业，将混料盘移至硼化铬冶炼车间厂房内。在混料前没有检查料盘干燥状态，耿志堂、张朋华2人将原料倒入料盘后即开始混料；由于铝粉、铝镁合金粉水合反应是与结霜之间进行，反应速度平缓，产物无味、无色，再加上混料过程的布撒动作影响，2人没有注意到异常；拌料结束后，要对散布原料进行收集、整理，原料呈堆状；这时结霜已经融化，在其水分聚集“点”反应加快，蓄热明显，最终诱导引发了铝热反应，造成了本次爆发性喷溅事故。 （二）间接原因： 1. 安全设施和工程技术措施不到位 冶炼厂房大门没有采用向外开启的大门，采用的主厂房推拉门受热、受力易发生变形，无法不能及时打开和疏散。 混料盘、锹等不应使用能引起火花的铁制工具。 2. 未落实安全生产主体责任 安全责任体系不健全，安全生产责任制对各岗位责任人员、责任范围和考核标准规定不清，未对落实情况进行考核。 安全生产规章制度不健全、不规范、不落实。没有制定岗位安全操作规程。 未开展安全风险辨识、评估和有效管控；未建立隐患排查治理制度，没有开展隐患排查的记录。 未建立安全生产培训制度，未制定年度安全生产培训教育计划，没有对员工进行安全生产培训教育的记录。 应急预案针对性不强，流于形式；没有应急预案演练记录。 企业未对工艺作业场所、作业过程、作业工具、作业物料进行有限管理和技术控制。 3. 未制定健全的安全技术规程、为开展有效的技术指导和培训教育。 安全技术规程规定了工作的程序和安全技术指标，是确保生产安全、产品质量的作业文件，企业未制定健全的安全技术规程。 安全技能培训是强化员工安全风险意识、使操作人员具备安全风险辨识和管控能力，但企业教育培训和技术指导较为混乱且存在缺项。 操作人员由于缺乏技术规程指导，没有风险意识，操作时无法确认物料干燥与否、防爆设计与否等风险管控方式。 4. 应急准备不足，应急处置不当 应急准备主要包括物资准备、预案准备。事故企业未针对生产物料及工艺风险特点准备干砂或干燥石墨粉及灭火器材；未编制混料作业爆喷事故现场处置方案。 事故发生时，技术负责人在明知镁、铝粉为遇湿易燃易爆物质，用水去救援严重违章违规。 企业复产复工时，未按照要求，向有关部门报告，未经复产复工检查，私自组织生产也是造成事故的间接原因。
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