物 料：–
化学反应：–
设 备：–
事故类型：火灾
环 节：巡检
地 点：青岛胶州市里岔镇的青岛兴正纺织有限公司
人员伤亡：3人死亡，2人受伤
财产损失：直接经济损失485万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2019年6月23日7时30分，兴正公司员工接班后当班人员共11人（分别是车间挡车工刘某云、安某霞、安某香、宋某芳，修布工姜某秀、王某梅、窦素娥，维修保养工郑某新、刘某，清理、加油工郝某香，码布工刘某欣）。12时 21分许，挡车工安某香在2号车间对其负责区域的织布机进行巡查时，发现2号车间从北至南第二排自西向东第二台、第三台织机（624和626号织机）燃起明火，同时发现起火的还有3号车间挡车工宋某芳、维修保养工郑明某新等。发现起火后，郑某剑、刘某、郑某新、刘某欣立即利用灭火器进行初期扑救，发现未起到效果之后，郑某剑组织人员进行撤离。郑某新、刘某云、刘某欣未能及时撤离。 12时24分，胶州市消防大队指挥中心接到报警：胶州市里岔镇兴正公司发生火灾。接到报警后，胶州市消防大队立即调集里岔消防站出动2部消防车10名消防队员赶赴现场处置，同时调集铺集中队、杜村中队、福州南路中队共计3个中队5部消防车25名消防队员到场增援。13时50分，火势基本控制，搜救小组救出3名被困人员，120医护人员现场确定三名被困人员已死亡，后经胶州市公安局法医检验，三名死者符合生前烧死。14时30分，现场处置完毕。事故发生后，胶州市政府值班室于13时30分接到胶州市公安局110指挥中心事故情况报告，接报后立即启动应急预案，胶州市副市长李世明到达现场进行现场处置，并组织宣传、应急、公安、卫健、消防、里岔镇政府等单位负责同志研究后续处置工作。胶州市里岔镇成立了由党委书记、镇长任总召集人的善后处理工作领导小组，下设救治医疗组、善后安抚组等6个工作小组，于7月11日与家属达成协议，至7月13日，死亡人员均已火化，善后处理结束。 事故原因： （一）直接原因 经综合分析认定，事故发生的直接原因为兴正公司在生产期间，2号织布车间第626号剑杆织布机中轴传动组件运转中摩擦产生的火花或高温引燃积聚棉尘，引发火灾。 （二）间接原因 1.兴正公司安全生产主体责任不落实，消防及安全生产管理混乱，未落实国家消防和安全生产法律、法规规定，生产场所不符合各项安全技术标准，擅自投入使用，违法经营生产，存在大量安全隐患。 （1）织布车间出口设置不符合安全疏散要求。 （2）织布车间建筑耐火等级不符合要求。 （3）织布车间设备布局不符合要求。 （4）机器设备检修不符合安全要求。 （5）车间吸尘、除尘不符合安全要求。 （6）未建立全员安全生产责任制和消防安全责任制。 （7）日常安全管理混乱。 2.胶州市公安局张应派出所履行消防监督检查职责不力，未及时督促兴正公司整改存在的火灾隐患。 （1）针对兴正公司违法行为做出的行政处罚适用法条不当。 （2）未督促村民委员会落实法定消防安全职责。 3.里岔镇人民政府及相关村民委员会落实消防安全工作和安全生产管理工作职责存在不足，落实消防安全网格化管理制度不到位，组织开展消防安全检查和宣传教育工作不力，隐患排查治理工作不到位。 （1）里岔镇消防办履行工作职责不力，未按规定协调开展火灾防控检查，纠治堵塞通道出口、违章用火用电等安全隐患，只是汇总了两个派出所的检查记录后报市消防大队，未采取具体的落实措施。 （2）里岔镇安监办履行安全监管工作职责不力，未按规定组织对兴正公司进行安全检查，从而未能发现该公司违反安全生产法律法规的违法行为。 （3）安家沟社区履行安全生产责任不力，未建立健全本管区各村安全生产责任制，未排查出兴正公司长期存在的火灾隐患。 （4）河流董村村委未按照《山东省消防条例》第十二条规定确定消防安全管理人，未制定防火安全公约，未建立志愿消防队，也未组织开展消防宣传教育和防火检查。 （5）河流董村网格员董淑强未经相应的培训，不具备安全生产、消防等基本安全知识，在对兴正公司的巡查过程中，因不知道此类生产场所需要设置两个以上安全出口、疏散通道不得堵塞等规定，未发现并报告兴正公司存在的火灾隐患。 4.胶州市公安局对公安派出所及其民警实施消防监督检查工作情况监管不力，在年度和平时对派出所消防监督检查情况的考核和检查过程中，未发现张应派出所对兴正公司消防监督检查中存在的问题，未及时督促张应派出所整改消防监督检查中存在的违规行为。 5.胶州市消防救援大队对公安派出所消防监督业务考核指导不深入，在对公安派出所消防监督检查工作进行年度绩效考核和日常消防监督业务指导过程中，未发现张应派出所对兴正公司进行消防监督检查过程中 （一）各级政府、部门及单位要严格落实消防安全责任制，履行法定消防安全职责。要对照各项规定，切实厘清自身所担负的消防安全监管职责，严格履行职责并督促有关部门和单位落实主体责任，特别是公安和消防救援部门更是要对照职责清单严格履职，避免出现监管盲区及薄弱环节。 （二）严格落实企业的安全生产主体责任。各类生产经营单位，特别是小微企业，要坚决贯彻执行相关安全生产法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立完善安全管理体系，完善各项规章制度并落实。要坚决克服重效益、轻安全的思想，严格落实安全生产设施“三同时”规定，强化风险分级管控和隐患排查治理工作，保证安全投入，加强安全教育培训和应急管理，加强应急预案编制和应急演练，提高员工应急逃生和应对处置事故灾难的能力。 （三）要深刻吸取事故教训，针对暴露出的问题，制定安全生产和消防责任清单，明确部门、社区、居民（村民委员会）及各级人员安全职责；进一步改进完善“多网合一”网格化管理体系，加强人员教育培训，严格工作考核，补强薄弱环节和监管盲区；在全镇范围内加强消防安全教育，充分发挥社区、居民（村民）委员会作用，做好基层基础预防工作，有效避免同类事故发生。 （四）要加强纺织生产领域的安全监督管理，建立相关部门间的协调机制，完善行业安全管理制度，统一相关标准规范，加强日常监督检查，加强事故的防控工作。要认真摸底排查此类生产加工企业数量和生产条件，采取有力措施，杜绝企业擅自降低安全生产标准，督促企业严格执行纺织生产安全操作规程，做好各项安全防范措施。要进一步明确紧急突发事件（事故）上报程序，按规定及时、准确向市政府及有关行业主管部门报告紧急突发情况，杜绝信息倒流现象。 （五）建议有关部门开展一次“九小场所”火灾隐患专项整治行动，并建立长效机制。在全市范围内对“九小场所”进行摸底排查，特别是人员密集、易造成群死群伤的场所，建立详细、准确的台账，切实排查出存在的火灾隐患，并采取有力措施坚决督促整改，杜绝“小场所、大隐患，小事故、大伤亡”，有效避免火灾事故发生。
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