物 料：环己烷
化学反应：–
设 备：–
事故类型：火灾
环 节：中试准备工作
地 点：平度市凤台街道办事处的青岛佳和生物科技有限公司
人员伤亡：2人受伤
财产损失：直接经济损失80万元
环境污染：–
调查报告：有
现场图片：有
现场视频：–
2021年2月21日，佳和公司春节后复工，刘某顺安排员工汝某海、王某岩、刘某做饲料添加剂三丁酸甘油脂的中试准备工作，持证的叉车司机尹某龙请假未到公司。14时33分许，汝某海驾驶叉车对车间化料池内北侧的环己烷铁桶进行单钩吊装，王某岩在旁协助，吊装中吊钩脱落，环己烷铁桶掉回化料池。14时34分许，汝某海、王某岩重复单钩吊装操作，吊钩再次脱落，环某烷铁桶又掉回化料池内。随后，汝某海、王某岩对化料池内南侧的另一环己烷铁桶进行双钩吊装，之前脱钩两次的同一吊钩再次发生脱落，南侧环己烷铁桶砸落到北侧环己烷铁桶上，导致铁桶破损，环己烷泄漏喷出时长约65秒，泄漏的环己烷液体在地面蔓延。泄漏发生后汝某海、王某岩随即远离叉车，叉车在无人控制的情况下不断撞击化料池，导致故障，无法熄火。随后，汝某海、王某岩打开叉车座位底座进行修理，刘某在阀门平台处观看。14时41分27秒左右，柴油叉车座位底部电瓶产生的电火花，引发环己烷与空气混合形成的爆炸性混合物导致爆燃起火。起火后，汝某海、王某岩2人衣物被火焰引燃，3人迅速撤离现场。其中王某岩从车间跳窗后被困于厂区栅栏与车间之间，于14时59分被消防人员救出，其余2人均自行跑出。 14时45分，平度市消防救援大队119指挥中心接到报警，称位于平度市开发区佳和公司一车间发生爆燃，1名工人被困。接警后，14时50分，平度市消防大队全勤指挥部及首战力量赶到现场，利用直流水枪及车载炮压制火势，成立2个内攻搜救组，分别从西侧、南侧开辟救生通道搜寻被困人员，于14时59分将被困人员成功救出并移交120。2名受伤人员立即被送到平度市人民医院救治，16时50分转送往青岛市市立医院。接到事故报告后，平度市委、市政府主要领导，市应急局、凤台街道主要领导第一时间赶到现场，迅速协调调派4辆挖掘机、6辆铲车、8辆土方车、4辆救护车、12辆洒水车、2600吨沙土参与救援处置。16时10分，现场救援人员发现仓库内大量三氯化铝遇水反应生成大面积酸雾。现场指挥部调集特种车辆，对现场进行沙土覆盖，逐片消灭残余火势。16时35分，现场火势全部扑灭。16时50分，指挥部命令现场增援力量先后撤离，辖区消防救援站继续组织人员驻守监护。21时，确认现场无二次复燃可能后，监护力量移交现场撤离。截止4月10日，2名受伤人员病情平稳，已转入普通病房，正按照医院治疗方案进行后续治疗。 事故原因： （一）直接原因 汝某海无证操作非防爆叉车，使用不符合吊运危险化学品要求的网购金属油桶夹（吊钩）吊运装有环己烷的铁桶，因吊钩脱落导致铁桶掉落并破损，环己烷泄漏并挥发后与空气混合达到爆炸极限，被未熄火叉车产生的电火花引发爆燃，造成火灾。 （二）间接原因 （1）佳和公司。员工存在无证操作、违规操作行为，违反《中华人民共和国特种设备安全法》的规定。实际叉车作业人员汝某海未取得《特种设备作业人员证》，无叉车作业资格；作业叉车不具备防爆要求；未落实采用新材料、新工艺的安全要求。在使用环己烷过程中，未针对其安全技术特性辨识其危险特性，未按照要求对现场作业人员开展培训，未制定环己烷安全管理制度和操作规程；未采取有效的安全防护措施；未根据实际编制修订应急预案和现场处置方案，未向员工告知有关危险因素、防范措施以及事故应急措施，未配备相应的应急物资装备，未展开演练；未及时排查发现风险辨识与管控、操作规程、教育培训、现场管理、应急处置等方面存在的问题。 （2）龙贝斯公司。未依法对租赁单位佳和公司的安全生产进行统一协调管理和定期安全检查；作为叉车产权单位，未及时发现并制止佳和公司（叉车使用单位）员工无证操作叉车行为。 （一）严格落实大排查、大整治工作要求。各级、各部门要严格落实属地监管责任，查找监管漏洞，按照计划方案要求，加大专项整治力度，强化安全隐患拉网式大排查大整治效果。组织重点行业企业情况摸排，重点摸排生产经营过程中涉及使用危险化学品的情况，加强小微企业排查整治，定期开展风险评估和危害辨识，建立行业安全管理和专项整治工作台账。 （二）督促企业严格落实安全生产主体责任。有关安全监管部门要按照“三管三必须”和“谁主管、谁负责”的原则，加强安全生产监管执法能力建设，推进安全科技创新，提升信息化管理水平，提高安全生产巡查效率和质量。督导各类生产经营单位，特别是小作坊、小加工单位等小微企业，依法依规组织生产经营活动，严格落实安全生产设施“三同时”规定。要大力推进企业安全生产标准化和双重预防体系建设，指导企业扎实搞好安全教育培训，强化应急预案编制，开展经常性的应急演练和人员避险训练，着力提升现场应急处置能力。 （三）加大宣传教育力度，切实吸取事故教训。各级党委和政府要始终把安全生产摆在重要位置，加强组织领导，及时组织安全宣传，严格安全生产履职绩效考核和失职责任追究。组织事故警示教育，分析原因、吸取教训。要重点组织规模以上工贸企业和金属冶炼、粉尘涉爆等企业教育培训，专门组织“九小场所”安全整治和教育培训，要充分挖掘问题，落实“双重体系”建设要求，切实消除安全隐患。
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