2021河南亿通建设工程有限公司沥青拌合站“5.16”较大机械伤害事故

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事故原因

（一）直接原因

3名工人安全意识淡漠、违规冒险进入有限空间作业场 所进行清理作业，设备操作人员麻痹大意、违规启动设备控制开关，拌合厂厂长安全管理履职不到位、调度不及时不衔接，多种违章违规行为的叠加是导致该事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.亿通公司落实安全生产主体责任严重不力

( 1 ) 未建立安全生产责任制。该企业没有建立安全生 产责任制，没有明确各岗位安全生产责任人员、无专职安全 员、没有对安全生产工作进行监督考核，安全生产工作布置 仅仅在会议上、工作微信群里进行口头要求，从未召开安全 生产专项会议，未签订各级各岗位安全生产责任书。

( 2 ) 未制定相关安全生产管理制度。企业没有建立制 定带班值班制度、安全例会、安全检查、危险作业、用电安 全、安全生产风险管控和事故隐患排查治理、安全生产奖惩 和责任追究等安全管理制度。仅有环境保护和安全教育培训 制度， 已建立的安全教育培训制度，也从未得到落实。事故 发生后，补办的安全生产管理制度、公司规章制度、 岗位职 责等均为网上下载，不符合公司实际。

( 3 ) 未规范开展安全教育培训。未落实生产经营企业 “应对企业员工进行岗位安全操作规程、操作技能、事故防 范措施和应急措施、应急技能等进行教育培训、未经安全生 产教育培训合格的人员不得上岗作业”法定义务，没有建立 从业人员安全教育和培训档案，从调查情况看，该企业上自 企业实际控制人、厂长、管理人员，下至一线员工，均未参 加过安全生产教育培训，对安全生产法律法规不熟悉、对安全生产管理政策一无所知，对安全生产的基本防范措施不掌 握，安全生产教育培训未开展。特别是沥青拌合站主机操作 和副机操作有刘孟洋、苏威峰、刘昌辉、张梦涛等四人，操 作能力均为自学，未进行过该设备的正规培训，也未取得培 训合格证书，不具备操作该设备资格和能力。

( 4 ) 清理维修环节长期存在安全隐患。保养维修作业 没有执行《沥青拌合站维修清理操作规程》、《设备安全手 册》、《操作手须知》和《危险作业管理制度》等有关制度， 长期存在 “作业人员进入设备内部清理维修作业前，既没有 停电、停气、拔掉气管，也没有悬挂 “禁止合闸”警告牌， 更没有专人值守，一些最基本的操作规定都没有遵守”等违 法违规情形，还存在 “警铃、喇叭等警示装置损坏后，没有 及时维修，在控制室违规临时外接电线”等违法违规事实和 “沥青拌合站操作人员开机前不认真执行安全巡查制度”等 违法违规行为，拌合站区安全生产管理极其松散，事发现场 长期存在安全隐患。

( 5 ) 安全生产人员安全意识淡漠。该企业没有配备专 职安全管理人员，人员管理长期松散。拌合站操作人员提出 用工清理维修申请后，厂长董孝斌即联系安排派出劳务人 员，劳务人员有的是正式工人、有的是临时工人，无明确的 具体负责人员，上岗之前无人交代安全生产注意事项。劳务 人员上岗之前有时向拌合站操作人员报告、有时不报告，就可以作业，非常随意。作业完成后也不向拌合站操作人员报 告，管理人员与劳务人员互相不清楚工作情况，企业的人员 用工安全管理责任链条断裂，人员安全防护意识十分淡漠。

( 6 ) 未开展安全生产隐患排查整治。该企业没有制定 安全生产三年专项整治行动及攻坚行动方案，没有建立安全 生产风险分级管控和隐患排查治理制度，没有建立相关措施 清单和责任清单，没有建立隐患排查治理工作台账。沥青拌 合站操作设备长期缺少相应的警铃、喇叭等警示装置；未建 立安全用电管理制度，用电管理混乱，操作室无法控制外接 临时电源；生产作业场所长期存在安全生产隐患无人过问、 无人整改。

2.西华县娲城办事处蒋庄社区履职不力

该社区未能有效履行社区安全生产管理工作职责，检查事故企业时，对发现的事故隐患或者安全生产违法行为只是 口头要求整改，没有向属地办事处或者有关部门及时报告。

3.西华县娲城办事处落实属地安全监管责任不力

该办事处未认真贯彻落实安全生产方针政策和安全生 产 “党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未认真落实 属地办事处安全生产管理法定职责，未与事故企业签订安全 目标责任书。办事处有关人员多次检查也没有发现事故企业 长期存在 “未建立安全生产责任制、未制定相关安全生产管 理制度、未规范开展安全教育培训、清理维修环节长期存在安全隐患、未开展安全生产隐患排查整治”等违法违规情形 和行为；没有与事故企业行业主管部门积极对接安全生产管 理工作，协助行业监管部门共同依法履行安全生产监督管理 职责。未能有效预防事故的发生，存在办事处有关人员 “安 全生产工作监督检查不会查、不细致、不认真，网格化安全 管理流于形式”等情况。

4.西华县住房和城乡建设局履行监管责任不力

按照中共西华县委、西华县人民政府关于印发《西华县  2020 年大气污染防治暨创建国家空气质量二级标准城市实  施方案》  ( 西文〔2020〕6 号 ) 、西华县人民政府关于西华  县河南亿通建设工程有限公司沥青搅拌站 “5.16”机械伤害  事故情况的报告 (西政文〔2021〕22 号 ) 、西华县人民政府  常务会议纪要 (〔2018〕37 号 ) 及西华县环境污染防治攻坚  战领导小组办公室《西华县污染防治攻坚领导小组办公室关  于限期解决突出环境问题的督办通知》(西环攻坚办〔2020〕 78 号 ) 等文件有关分工和事项内容，认定西华县住房和城乡  建设局为该事故企业的主管单位、责任单位。西华县住房和  城乡建设局对行业监管责任认知不清晰，认为该事故企业经  营范围未办理住建部门的资质许可证，在对事故企业监督管  理中，仅对扬尘治理进行检查处罚，未检查该企业的安全生  产主体责任落实情况。存在对安全生产和环保“三管三必须” 认识不到位、安全生产监督检查缺位等情况。