2019内蒙古自治区西乌珠穆沁旗“2•23”井下车辆伤害重大生产安全事故

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事故原因

（一）直接原因。

温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。

(二)间接原因。

1. 温建西乌分公司。

（1）未落实承包工程安全生产责任。未根据分公司实际情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员。事故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘车员工对车辆超员运输未制止。

（2）井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。

（3）施工作业安全管理极为混乱。安全隐患排查不深入具体，台账缺失、记录内容不规范；教育培训流于形式，部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。人员出入井登记、人员定位卡配用长期处于失控状态。

2.温建矿山公司。

对温建西乌分公司安全生产失管失控。以内部承包的形式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实。主要负责人及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责。温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检查计划中。

3.银漫公司。

（1）安全生产主体责任长期悬空。安全生产规章制度不健全、不规范，部分内容与实际不符。安全检查和隐患排查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未按要求进行年度培训考核。2019年春节期间，公司有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查。

（2）对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。

（3）工会组织发挥作用不力。公司改选工会程序违法，没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会。工会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生产合法权益方面采取具体措施。

4.兴业矿业公司。
作为银漫公司100%控股母公司，对安全生产工作重视程度不够。安全环保部仅有1名兼职副部长，并无其他安全管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工作任务，安全管理能力水平无法满足公司安全生产实际需要。对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规定每月对包括银漫公司在内的分子公司进行安全检查，未能及时发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患；对银漫公司2019年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查等问题失察。

5.安邦公司。

2017年6月出具的《验收评价报告》附件中个别内容未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分辅助设备清单。

2018年5月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

6.安顺公司。
2018年11月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

7.监管部门及属地政府。

（1）吉仁高勒镇党委、政府，未严格落实“党政同责、一岗双责”的要求，未高度重视安全生产工作，未按照“2名行政编制”的要求配齐镇安全生产监督检查人员，无法有效开展辖区内非煤矿山企业安全检查工作。

（2）西乌珠穆沁旗应急管理局（原安全生产监督管理局），落实安全生产监管责任不到位，对长期存在的矿山专业技术人员缺乏、监管执法水平低、监管力量不足等问题重视不够，造成推动企业落实主体责任能力严重不足。未落实《西乌旗安委会关于进一步做好当前安全生产工作的通知》（西安委会发〔2018〕16号）关于对非煤矿山企业载重运输车辆和调度车辆进行安全管理等工作要求；督促矿山企业淘汰落后设备执法检查力度不够，专项整治效果不明显；2018年共9次对银漫公司开展执法检查，均未发现企业长期使用违规车辆运送作业人员等重大事故隐患。对银漫公司春节期间隐瞒停产情况及银漫公司上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》有关情况未认真核查处理。未能发现第三方技术服务机构出具的银漫公司安全检查报告中检查内容不全面不深入等问题。

（3）西乌珠穆沁旗委、政府，履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，不能有效贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求。未高度重视并有效解决旗应急管理局、吉仁高勒镇党委政府安全监管力量不足、专业人员短缺等问题。指导监督旗应急管理局、吉仁高勒镇政府履行安全生产监管职责不力。对旗应急管理局委托第三方技术服务机构进行企业安全检查有关工作不实不细等问题失察。

（4）锡林郭勒盟应急管理局（原安全生产监督管理局)，履行安全监管职责不到位，对矿山安全监管队伍建设不够重视；对监管力量薄弱、专业监管人员数量与安全生产监管执法实际要求不相匹配等问题未重视解决，不能有效开展监管工作；组织开展专项整治行动和监管执法不力。

（5）锡林郭勒盟委、行政公署，履行地方党政领导干部安全生产责任不严不实，对下级党委、政府及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位，对安全生产工作跟踪问效不力；对所辖区域内安全监管力量薄弱、专业人才缺乏等问题了解不深入、重视程度不够。